<별지 제12호서식>

장학생 선발 신청서

고창군(복지, 우등, 특기, 다자녀)장학생 신청서
1. 보호자 (전화번호 : )
성명					생년월일
주소							고창군 거주기간			년 월
주거 수단	○ 자가 ○ 월세 ○ 전세 ○ 기타			재산액 만원				직 업 (직장명)
				소 득 만원/월
2. 학 생
성명		생년월일					보호자와의관계
학교		학 과 및 학 년					학년(학과)석차 (우등장학생에 한함)
타장학금 수혜여부				무, 유(장학금 명칭 : )
고창군장학금 수혜 여부				무, 유( 년도 장학생)
학년(학과) 석차 (우등장학생에 한함) ※ 성적증명서로 학년석차가 확인 불가능할때만 학교장이 확인함
전학년 (학과) 총 명 중 등(백분율 ％) 확인자 학교장 직인
특 기 부 문 (특기장학생에 한함)						대회수상경력
본인은 위와 같이 고창군 (복지, 우등, 특기, 다자녀) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성 명 (인) 첨부서류 : 1. 재학증명서 1부. 2. 생활기록부 1부(1학기말) 3. 특기생 입증자료(특기장학생 해당) 4. 가족관계증명서(다자녀장학생 해당)

<별지 제13호서식><개정 2012.09.28.>

학교장 추천서

성 명			성 별			생년월일
주 소
학 교 명	학교 학과 학년 반
장학생 추천구분 (해당부분 체크)		복지, 우등, 특기, 다자녀			학년석차
품행 및 특기사항

위 학생은 본교의 재학생(장학생)으로서 학업성적이 우수하고 품행이 단정하므로 귀 군의 사회복지기금 설치 및 운영 조례에 따른 장학금을 받을 자격이 있다고 인정되기에 추천합니다.

년    월     일

학교장                  □

○○○ 읍면장   귀하

<별지 제14호서식>

실태조사서

(복지장학생)

보호자			생 년 월 일			주 소
학생명			생 년 월 일			학교, 학년(학과)
항목		평점대상			배점기준		득점	비고
총득점					100
1. 재산소유 현 황 (동산, 부동산 및 차량 등) (50점)		○ 3,200만원 이하 ○ 4,000만원 이하 ○ 5,000만원 이하 ○ 8,000만원 미만 ○ 8,000만원 이상			50 45 40 35 30			동산( 만원) 부동산( 만원) 차량( 만원) 기타( 만원)
2. 월 소 득 (30점)		[가구원 월평균 소득] ○ 23만원 이하 ○ 30만원 이하 ○ 40만원 이하 ○ 50만원 미만 ○ 50만원 이상			30 28 25 20 15			월 평균 소득액 기재 ( 만원/월)
3. 고 창 군 거주기간 (10점)		[주민등록표상 거주기간] ○ 10년이상 ○ 5∼10년미만 ○ 2∼5년미만 ○ 1∼2년미만			10 8 6 4			거주기간기재 ( 년 월)
4. 가족사항 (10점)		[주민등록표상 가족수] ○ 5인 이상 ○ 3∼4인 ○ 1∼2인			10 8 5			가족수 기재 ( 인)

조사자 : 소속               직           성명             (인)

확인자 : 소속               직           성명             (인)

<별지 제14-2호서식>

실태조사서

(우등장학생)

보호자			생 년 월 일			주 소
학생명			생 년 월 일			학교, 학년(학과)
항 목		평점대상			배점기준		득점	비 고
총득점					100
1. 학교성적 (50점)		[성적증명서상 성적(백분율기준)] ○ 5％ 미만 ○ 5％ ∼10％ 미만 ○ 10％ ∼ 20％			50 40 30			학교성적기재 석차/인원 ( / )
2. 재산소유 현 황 (동산, 부동산 및 차량 등) (15점)		○ 3,200만원 이하 ○ 4,000만원 이하 ○ 5,000만원 이하 ○ 8,000만원 미만 ○ 8,000만원 이상			15 13 11 8 5			동산( 만원) 부동산( 만원) 차량( 만원) 기타( 만원)
3. 월 소 득 (15점)		[가구원 월평균 소득] ○ 23만원 이하 ○ 30만원 이하 ○ 40만원 이하 ○ 50만원 미만 ○ 50만원 이상			15 13 11 8 5			월 평균 소득액 기재 ( 만원/월)
4. 고 창 군 거주기간 (10점)		[주민등록표상 거주기간] ○ 10년이상 ○ 5∼10년미만 ○ 2∼5년미만 ○ 1∼2년미만			10 8 6 4			거주기간기재 ( 년 월)
5. 가족사항 (10점)		[주민등록표상 가족수] ○ 5인 이상 ○ 3∼4인 ○ 1∼2인			10 8 5			가족수 기재 ( 인)
※ 기타사항		○ 학교성적 30％ 미달자 는 결격사유에 해당

조사자 : 소속               직           성명             (인)

확인자 : 소속               직           성명             (인)

<별지 제14-3호서식>

실태조사서

(특기장학생)

보호자			생 년 월 일			주 소
학생명			생 년 월 일			학교,학년(학과)
항목		평점대상			배점기준		득점	비고
총득점					100
1. 특기 사항 (50점)		[수상경력] ○ 각종 대회 우수이상 입상자 ○ 각종 대회 우수미만 입상자			50 35			수상대회 기재 ( )
2. 재산소유 현 황 (동산, 부동산 및 차량 등) (15점)		○ 3,200만원 이하 ○ 4,000만원 이하 ○ 5,000만원 이하 ○ 8,000만원 미만 ○ 8,000만원 이상			15 13 11 8 5			동산( 만원) 부동산( 만원) 차량( 만원) 기타( 만원)
3. 월 소 득 (15점)		[가구원 월평균 소득] ○ 23만원 이하 ○ 30만원 이하 ○ 40만원 이하 ○ 50만원 미만 ○ 50만원 이상			15 13 11 8 5			월 평균 소득액 기재 ( 만원/월)
4. 고 창 군 거주기간 (10점)		[주민등록표상 거주기간] ○ 10년이상 ○ 5～10년미만 ○ 2～5년미만 ○ 1～2년미만			10 8 6 4			거주기간기재 ( 년 월)
5. 가족사항 (10점)		[주민등록표상 가족수] ○ 5인 이상 ○ 3～4인 ○ 1～2인			10 8 5			가족수 기재 ( 인)
※ 기타사항		○ 금상, 은상의 경우 우수 이상 입상자 ○ 가작, 입선, 동상 등은 우수미만에 속함

조사자 : 소속               직           성명             (인)

확인자 : 소속               직           성명             (인)

<별지 제14-4호서식>

실태조사서

(다자녀장학생)

보호자			생 년 월 일			주 소
학생명			생 년 월 일			학교, 학년(학과)
항목		평점대상			배점기준		득점	비고
총득점					100
1. 가족사항 (50점)		[주민등록표상 가족수] ○ 5인 이상 ○ 3∼4인			50 35			가족수 기재 ( 인)
2. 재산소유 현 황 (동산, 부동산 및 차량 등) (20점)		○ 3,200만원 이하 ○ 4,000만원 이하 ○ 5,000만원 이하 ○ 8,000만원 미만 ○ 8,000만원 이상			20 18 16 14 12			동산( 만원) 부동산( 만원) 차량( 만원) 기타( 만원)
3. 월 소 득 (20점)		[가구원 월평균 소득] ○ 23만원 이하 ○ 30만원 이하 ○ 40만원 이하 ○ 50만원 미만 ○ 50만원 이상			20 18 16 14 12			월 평균 소득액 기재 ( 만원/월)
4. 고 창 군 거주기간 (10점)		[주민등록표상 거주기간] ○ 10년이상 ○ 5∼10년미만 ○ 2∼5년미만 ○ 1∼2년미만			10 8 6 4			거주기간기재 ( 년 월)

조사자 : 소속               직           성명             (인)

확인자 : 소속               직           성명             (인)

<별지 제15호서식>

장학생 추천서

성 명			성 별					생년월일
주 소
학 교 명	학교 학과 학년 반
생활정도					월평균 수입				1인당수입(천원)
재산정도	계 천원, 부동산 천원, 동산 천원
가족사항

위 학생은 본 읍ㆍ면에 거주하는 자로서 주민들의 귀감이 되는 학생으로서 생활상태가 빈곤하여 고창군 사회복지기금 설치 및 운영조례에 따라 사회복지장학생으로 추천합니다.

년    월     일

읍ㆍ면장                 □

고 창 군 수    귀하