(앞 쪽)

행정정보 공동이용 사전동의서

※ 뒷 쪽의 작성 방법을 읽고 기재합니다.

1. 공동이용의 목적(공동이용을 통하여 처리하는 사무) : 기간제교원  결격사유 유무 조회

2. 공동이용 대상 행정정보 :   1  종

공동이용 행정정보	동의여부(동의시 서명)
방역활동도우미 결격사유 유무 정보

3. 이용기관의 명칭 : 고창고등학교

본인은 이 건 사무의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항 또는 제22조의2 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 전자적으로 본인의 정보를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 공동이용 대상 행정정보는 목적 외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

2020년   월   일

동의인 성        명 :            (서명 또는 인)

주민등록번호 :

전 화 번 호 :

※ 열람 사무 이용 시 민원 사무일 때 민원인에게 사전동의서 징구필

(사전동의서 미징구 시 과태료 부과)

※ 내부 사무 이용 시에도 개인정보(주민등록등본 등)가 있는 경우 사전동의서 징구필(뒷 쪽)

<기재 요령>

1. “공동이용의 목적”란의 작성 방법

�  민원을 신청하신 분 또는 민원처리 담당자가 공동이용을 통하여 처리할 민원업무를 기재합니다.

예시) 신용보증업무

2. “공동이용 대상 행정정보”란의 작성 방법

�  “공동이용 행정정보”란에는 해당 민원사무를 처리하기 위하여 공동이용하도록 승인을 얻은 행정정보의 총 수와 그 행정정보를 열거하여 기재하거나 인쇄하여 사용하도록 하되, 정보주체가 공동이용에 대하여 동의하는 때에는 공동이용 대상 행정정보 옆에 서명을 하여 동의를 표시합니다.

3. “이용기관의 명칭”란 작성 방법

� 민원을 신청하신 분이 동의한 행정정보에 대하여 공동이용을 통하여 민원을 처리하는 이용기관의 명칭을 그 민원처리 담당자가 기재합니다.

4. “성명”, “주민등록번호” 및 “전화번호”란 작성 방법

� 민원을 신청하신 분이 본인의 성명 및 주민등록번호와 직장․자택․휴대폰 전화번호 중 하나 이상을 기재합니다.